本人 张威 因 家里奶奶病逝 ，需在 20xx年 6 月 3 日离开驻地，预计于 20xx年 年 6 月 10 日返回驻地。如遇特殊情况不能按时返回，打电话予以说明并于返回时补写假条。离开驻地期间，个人安全问题由本人自行负责。
村领导签字：
主管领导签字：
镇领导签字：
20xx年 6 月 3 日
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